退院後の在宅ケアってどうなってるの？現場から見える“地域医療”のリアル～病院では見えない「その後の物語」が、訪問看護にはある～

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「入院治療が終わったら、あとは自宅でお願いしますね」

この一言が、いかに重いか。

そして、どれほど“その後”が複雑か。

病院の医師や看護師が退院をゴールにするなら、

僕たち訪問看護師は、そこをスタートラインとして動き始めます。

退院後に何が待っているのか？

在宅医療はどうチームで動いているのか？

今日は“退院後の現場”のリアルをお話しします。

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■ 退院＝「元気になった」ではない現実

たとえば、入院中に安定していた糖尿病の高齢者。

退院して在宅生活に戻った途端、低血糖を繰り返すことがあります。

なぜか？

答えは、生活環境と家族のサポート力、そして本人の理解度にあります。

• 食事は配食？家族が作る？本人が選んでいる？

• 内服は確実？飲み忘れはない？

• 血糖値を測る機器は正しく使えている？

病棟では見えなかった“暮らし”の中で、さまざまな落とし穴が見つかる。

訪問看護師は、それを一つひとつ拾い上げる役割を担っています。

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■ 退院カンファレンスの“空気差”

退院前に行われる“退院調整カンファレンス”。

医師・病棟看護師・MSW・家族・訪問看護師などが参加します。

…が、正直に言うと、

温度差があること、あります。

病院側：「状態安定しましたので、在宅移行で」

訪看側：「ご本人、意思確認は十分ですか？奥さん、今後の介護に不安を漏らしてました」

家族側：「正直、夜間対応が怖いです…」

それぞれの立場が違えば、見えている風景も違う。

大事なのは、「それぞれの温度差を埋める具体的な提案を言える対話力」。

訪問看護師には、そこをつなぐクッションの役割が求められます。

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■ 医療と介護がつながらない！？現場の混乱

在宅では、医師、看護師、ケアマネ、訪問入浴、配食業者、ヘルパー…

とにかくプレイヤーが多い。

それなのに、「情報共有がされてない」ということもザラにあります。

・点滴が導入されたのに、ケアマネが知らなかった

・訪問入浴の予定とバッティングして、医師の往診がキャンセル

・入退院があったのに、事業所間で連絡なし

これ、現場では本当によくあります。

アカラケアでは、こうした“情報の断裂”を防ぐために、

チャットツール、電子カルテ、電話連絡などを組み合わせて多層的に連絡体制を整備しています。

それでも完璧ではないけれど、

「誰が」「何を」知っているか、を常に意識しています。

この情報共有はツールが多数ある分、業務負荷は大きいですが、重要な役割だと思っています。

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■ 地域医療連携＝“関係性の貯金”

よく「地域連携」と言われますが、これは単なる“報告書のやり取り”ではありません。

もっと根っこにあるのは、“顔の見える関係性”。

たとえば…

・退院支援看護師に「今度の〇〇さん、大丈夫かな？」と電話で軽く確認する

・外来看護師と「前回と同じパターンでしたね」と笑って情報を交換する

・ケアマネと「ちょっと厳しそうなので、一緒に家族面談に入りましょう」と動く

こういう小さな連携の積み重ねが、結果的に大きな安心感を生むのではないかと思います。

信頼って、“関係性の貯金”みたいなもので、

いざというときの迅速な対応や、柔軟な判断につながっていきます。

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■ 在宅医療は、「選択肢」を提示する仕事

病院では「治療」が中心ですが、

在宅では「選択肢」を提供することが、僕たちの役割になります。

•本人の希望は？

•家族は何を望んでる？

•医療的には何ができて、何がリスク？

•最期はどこで迎えたい？

これらを一緒に考えて、“その人らしい暮らし”を設計していく。

つまり、ケアプランナーであり、伴走者であり、通訳者でもある。

退院後の生活って、選択の連続です。

訪問看護師は本人をエンパワメントしつつ、選択のナビゲーターの役割も担っています。

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■ まとめ：「退院後」こそ、看護の力が問われる

病院から退院したあとの数週間。

この期間が、人生のターニングポイントになること、本当に多いんです。

「ここでうまく支援できるか」が、

その人が“生きる場所”を決める。

“生き方そのもの”を変える。

退院後の在宅ケアは、決して“医療のオマケ”じゃありません。

むしろ、ここからが“看護の本領”だと思います。